전 국민이 의무적으로 가입해야 하는 국민건강보험이 있음에도 의료실비보험에 또 가입하고야 마는 것은 국민건강보험이 입원비와 통원치료비(외래와 약값)을 다 보장해 주는 것이 아니기 때문입니다.

국민건강보험이 보장해 주는 병원비는 약 60%(치료 내용에 따라 다름)이니 약 40%정도(진료비 영수증에 본인부담금이라고 표시)는 치료비로 지출을 해야 하죠. 뿐만 아니라  MRI나 CT촬영, 특수검사 이나 내시경처럼 국민건강보험이 전혀 적용되지 않는 부분(진료비 영수증에 비급여라고 표시)도 있기 때문에 부담해야 하는 병원비는 더 늘어 납니다.

의료실비보험에 가입해 두면 국민건강보험으로 보장되지 않는 본인부담금과 비급여 부분에 대한 지출을 돌려 받을 수 있기 때문에 병원비에 대한 걱정 없이 치료를 받을 수 있는 장점이 있습니다. 

전 국민 무상의료(실제로는 병원비 90%와 본인부담금 연 100만원 한도)를 위한 노력이 있기는 하지만, 실현이 될지는 미지수이니 병원비 부담에 대한 걱정을 하지 않으려면 현재로서는 의료실비보험이라는 민영의료보험에 가입 하지 않을 수 없습니다.

그러나,  의료실비보험이 실제 지출한 병원비 전체를 다 돌려 주는 것은 아닙니다.

자기부담금(국민건강보험의 본인부담금과 혼동하지 마세요, 의료실비보험에도 본인부담금이 있지만 국민건강보험의 본인부담금과의 혼동을 피하기 위해 자기부담금이라고 부르기로 하겠습니다.)이라는 것이 있어 이 부분에 대한 것은 제외한 나머지 금액을 돌려 줍니다.

도대체 얼마를 제하고 돌려 주는 것인지 미리 알아 두면 좋겠지요? 아래 표와 설명을 참고 하세요. 

의료실비보험의 자기부담금

치료내용 보장한도 보장횟수(일수) 자기부담금
입원치료비 5천만 원 365일 10%, 단, 10%에 해당하는 금액이 연 200만원을
초과하는 경우 초과금액에 대해서는 보험사가
보장.
상급병실은 기준병실 초과 금액의 50%,
단, 1일 10만원 한도.
외래진료비 방문당 25만원 연 180회 동네의원:1만원, 병원:1만5천원, 종합병원:2만원
처방·조제비 방문당 5만원 연 180회 8천원

의료실비보험의 병원비 보장의 원칙은 보장 한도와 보장횟수(일수)내에서 자기부담금을 제외한 부분을 보장하는 것입니다.

예를 들어, 입원일수가 365일을 초과 하지 않은 상태에서 입원비로 실제 부담한 비용이 200만원 인 경우 이 중 20만원을 제한 180만원을 돌려 받을 수 있습니다.

만약, 입원비가 2500만원이 나와 자기부담금이 250만이 나온 경우는 200만원을 초과하는 50만원과 2500만원의 90%인 2250만원의 합인 2300만원을 돌려 받을 수 있습니다.

외래비의 경우 동네 병원에서 1만2천원이 나온 경우 자기부담금 1만원을 제한 2천원을 돌려 받을 수 있게 됩니다.

처방·조제비의 경우 동네의원에서 7천원이 나왔다면 자기부담금 8천원에 도달하지 못하기 때문에 이 경우에는 돌려 받는 돈은 없게 됩니다.

위에서 보장횟수(일수)와 자기부담금은 약관 상 정해져 있지만, 보장한도는 보험가입을 할 때 정하기 나름입니다. 단, 최고 한도를 초과해서 정할 수는 없습니다. 즉, 입원치료비의 경우는 최고한도 5천만원 내에서 소비자가 정할 수 있고, 외래진료비는 25만원 내에서 처방·조제비는 5만원 내에서 자유롭기 정할 수 있습니다.

그러나 최고한도를 적게 한다고 해도 보험료 절약은 몇 백원 차이에 불과하기 때문에 최고한도로 설정할 것을 권합니다.

한편, 대학병원에 입원을 할 때 가장 문제가 되는 것이 기준병실(4~6인실)의 자리가 나지 않아 2인실과 같은 상급병실에 먼저 입원을 하게 되는데, 상급병실의 경우 자기부담금은 기준병실 초과금액의 50%입니다. 단, 이 50%가 10만원을 초과하는 경우에는 10만원을 초과하는 금액을 자기부담금으로 부담해야 합니다.

위에서 정리한 의료실비보험의 자기부담금은 2009년 10월 1일 이후 의료실비보험에 가입하는 분에게 적용됩니다. 2009년 10월 1일 전에 가입한 분의 경우 입원비는 100%, 외래비와 약값은 계약 시 정한 공제금액을 뺀 부분을 돌려 받을 수 있습니다.

2009년 10월 1일 이후 판매되는 의료실비보험은 자기부담금이란 것이 있어 병원비를 100% 돌려 받을 수 없게 된 것은 소비자 입장에서 나쁘게 변한 것이지만, 다른 한편으론 이전에는 보장되지 않던 치질과 같은 직장·항문질환과 한방치료에서 의료비뿐 아니라 통원비도 보장 받을 수 있게 된 점은 좋은 방향으로의 변경이라고 볼 수 있습니다.

현재 판매되고 있는 의료실비보험이 비록 100% 병원비를 돌려 주는 것은 아니지만, 여전히 병원비에 대한 부담을 덜어 주는 것은 사실입니다.

아직 의료실비보험에 가입하지 않은 분은 혹시라도 병력이 생겨서 가입이 불가능해 지기 전에 가입할 것을 추천합니다.